Les troubles de la réfraction ou amétropies peuvent toucher un seul ou les deux yeux et leur degré peut être différent d’un œil à l’autre (anisométropie).

L’étude de la réfraction chez l’enfant se fait par un examen objectif possible dès le plus jeune âge. Dans le cadre d’un dépistage, cet examen peut maintenant être réalisé grâce à un réfractomètre automatique spécialement conçu pour les enfants, avec une prise de mesure à environ 1,50m du sujet.

Cependant, comme le pouvoir d’accommodation d’un enfant est très élevé, la réfraction doit être mesurée impérativement après instillation d’un collyre destiné à paralyser l’accommodation avant la prise de mesure.

Une bonne correction optique est primordiale pour l’avenir visuel scolaire et personnel de l’enfant et il faut s’en préoccuper dès le plus jeune âge.

Le port des lunettes est, en général, assez bien toléré chez les tout-petits. Les parents ont un rôle important à jouer dans la surveillance du port des verres. Il faut, cependant, bien choisir la monture : elle doit être stable, bien adaptée au nez plat des tout-petits et bien remonter jusqu’à l’arcade sourcilière afin que l’enfant ne puisse pas regarder par-dessus ses lunettes. Le choix de l’opticien est donc très important afin de trouver une monture qui soit bien adaptée mais qui plaise également à l’enfant pour qu’il ait envie de les porter.

Les troubles de la réfraction sont de trois sortes :

• myopie,

• hypermétropie,

• astigmatisme.

La myopie est l’état optique d’un œil trop long ou qui le devient avec la croissance du globe. L’image se fait en avant de la rétine. La vision de loin est floue, la vision de près reste bonne.

La myopie est rare chez le jeune enfant sauf en cas de très fortes myopies congénitales. Elle apparaît le plus souvent après 7 ans, augmentant au fil des années avec la croissance du globe oculaire et nécessitant des changements de verres pour que l’acuité visuelle avec correction soit toujours bonne. La myopie cesse d’évoluer, dans la plupart des cas, à la fin de l’adolescence ou au début de l’âge adulte.

Sans correction, l’acuité visuelle de loin est médiocre, même dans le cas d’une petite myopie. Souvent, le myope plisse les yeux, ce qui lui permet d’améliorer son acuité (test diagnostic de début de myopie ou signe de correction insuffisante).

L’enfant scolarisé voit mal au tableau et fait des erreurs de recopie sur son cahier s’il ne peut se rapprocher.

La vision de près est bonne, avec lecture des caractères les plus fins si l’enfant peut rapprocher le texte à sa convenance.

Si la myopie est unilatérale, elle peut être la cause d’un mauvais développement de la vision de l’œil atteint s’il reste sans correction (amblyopie). La myopie unilatérale, en général, n’entraîne pas de strabisme. Elle est donc trop souvent dépistée tardivement au premier examen de l’acuité visuelle vers 3 à 4 ans car elle ne provoque aucune gêne, l’autre œil étant normal.

La correction se fait par des verres concaves, de signe négatif, par ex : ODG (Oeil Droit – Oeil Gauche) -3.

L’œil myope reste myope toute la vie. Il n’existe pas de traitement médical de la myopie. Le fait de porter les lunettes permet à l’enfant de bien voir, mais n’a aucune incidence sur l’amélioration ou l’aggravation de la myopie.

La chirurgie réfractive est contre-indiquée chez l’enfant et chez l’adolescent en période d’évolution encore possible de la myopie.

La correction par lentilles peut se faire chez l’enfant mais exige des enfants soigneux et responsables.

L’hypermétropie est l’état optique, généralement, d’un œil trop court. L’image de l’objet fixé se projette en arrière de la rétine et l’objet est vu flou. Chez l’enfant et le jeune adulte, le cristallin (lentille naturelle de l’œil) accommode pour ramener l’image sur la rétine et permettre une image nette.

L’enfant hypermétrope voit bien, à condition d’accommoder.

Sur des petites hypermétropies, l’accommodation peut entraîner des symptômes de type fatigue visuelle et/ou céphalées. Attention cependant : l’enfant de moins de 6 ans se plaint rarement !

Sur des plus grosses hypermétropies, l’accommodation étant physiologiquement reliée avec la convergence, cela peut entraîner un strabisme convergent, parfois intermittent, parfois constant.

L’hypermétropie est normalement faible et physiologique chez le bébé dont l’œil est encore petit (court) mais, grâce à son grand pouvoir d’accommodation, le jeune enfant assure la mise au point sur la rétine et voit net.

L’hypermétropie se corrige par des verres convexes, de signe positif, par ex : OD (Oeil Droit) + 2 OG (Oeil Gauche) +1,50

On ne corrige pas l’hypermétropie faible, physiologique, sauf en cas de strabisme.

L’hypermétropie diminue normalement avec la croissance du globe. La réfraction se normalise entre 9 et 12 ans. Ceci, bien sûr, pour les hypermétropies physiologiques ou modérées de la petite enfance. Les forts hypermétropes, au-delà de 4 dioptries, resteront hypermétropes toute leur vie.

Lorsque l’image d’un point n’est plus un point mais une ligne, on dit que le système est astigmate.

L’astigmatisme est le plus souvent cornéen et régulier. La courbure de la face antérieure de la cornée n’est pas la même dans tous les méridiens. Un méridien est plus plat et un autre, perpendiculaire, est plus cambré. C’est un trouble de réfraction extrêmement fréquent, qui peut être isolé ou associé à la myopie ou à l’hypermétropie.

Le trouble visuel est très variable : acuité visuelle plus ou moins abaissée selon le degré d’astigmatisme, fatigue visuelle, maux de tête, clignements des paupières, gêne à la lecture.

S’il est unilatéral et reste non corrigé, l’astigmatisme entraîne souvent une amblyopie mais pas de strabisme. Seul un examen systématique peut le dépister car l’enfant, voyant normalement avec son bon œil, ne souffre d’aucun trouble.

La correction se fait par un verre torique orienté en fonction de l’axe de l’astigmatisme.

→ Ex : OD (Oeil Droit) 90° +1 OG (Oeil Gauche) 80° +0,75

La correction de l’astigmatisme est difficile et l’acuité visuelle peut souvent ne pas dépasser 6 à 7/10 avec la première correction optique.

L’amélioration de l’acuité visuelle se fera progressivement avec le port constant des verres correcteurs, même si l’enfant a “l’impression” de ne pas mieux voir avec ses lunettes. (Intérêt de l’examen au réfractomètre objectif qui permet une correction optique plus précise dès le plus jeune âge).

La vision corrigée n’atteindra souvent 9 à 10/10 que vers 8 à 9 ans.

Le strabisme est une déviation objective des axes visuels ou perte du parallélisme des yeux, avec perturbation de la vision binoculaire. Il peut être constant ou intermittent, toujours sur le même œil ou alternant.

Environ 3 à 4 % des enfants sont atteints de strabisme, soit en moyenne, en France, 30 000 enfants par tranche d’âge. Il faut noter la prédisposition familiale importante puisque 65 % des enfants strabiques sont issus de familles de strabiques.

→ le strabisme convergent, aussi appelé esotropie. L’œil est dévié vers l’intérieur (vers le nez) ;

→ le strabisme divergent, ou exotropie. L’œil est tourné vers l’extérieur (vers la tempe) ;

→ le strabisme vertical, aussi appelé hypertropie (œil dévié vers le haut) ou hypotropie (œil dévié vers le bas).

Le strabisme est un trouble important de la vision binoculaire et peut être également le signe d’une maladie grave. Ce n’est pas seulement un défaut esthétique.

Le strabisme entraîne en effet, dans 2/3 des cas, la perte de la fonction visuelle d’un œil ou amblyopie. Cette amblyopie est accessible à un traitement précoce dans les premières années. Après 4 ou 5 ans, la guérison de l’amblyopie est encore possible mais devient beaucoup plus aléatoire.

Hormis l’amblyopie, risque majeur du strabisme, l’absence d’une bonne vision binoculaire risque de pénaliser l’enfant dans ses activités scolaires ou professionnelles futures, en entraînant une mauvaise localisation dans l’espace.

Le strabisme peut être traité de différentes façons, par occlusion du “bon œil”, par pénalisation optique, par des prismes. Le traitement commencé tôt assure la meilleure prévention de l’apparition d’une amblyopie, principale conséquence grave d’un strabisme.

Par la suite, pour corriger le côté esthétique d’un strabisme qui persisterait malgré le port des lunettes et la guérison de l’amblyopie, une opération peut être envisagée.

Il faut noter que la chirurgie est sans action sur l’amblyopie. Il faut donc traiter celle-ci impérativement avant l’opération.

Le terme amblyopie, du grec “vue faible”, signifie une acuité visuelle basse, quelle qu’en soit l’origine et non améliorée d’emblée par une correction optique. L’amblyopie touche le plus souvent un seul œil, l’autre œil étant indemne. Mais elle peut également toucher les deux yeux : c’est l’amblyopie bilatérale.

Il existe différents degrés d’amblyopie :

• L’amblyopie est qualifiée de profonde lorsque l’acuité visuelle est inférieure ou égale à 1/10.

• Elle est modérée si l’acuité visuelle de l’œil amblyope est comprise entre 2/10 et 5/10.

• L’amblyopie est légère si l’acuité visuelle de l’œil amblyope est inférieure ou égale à 6/10.

C’est une amblyopie sans lésion de l’appareil oculaire.

L’amblyopie fonctionnelle unilatérale résulte de 3 cas possibles :

1. L’amblyopie strabique :

La plus fréquente, est secondaire à un strabisme de la petite enfance où l’œil dévié devient “paresseux “. Elle peut être évitée par un traitement préventif, d’où la nécessité d’un dépistage précoce qui peut être pratiqué par des professionnels médicaux ou paramédicaux comme les orthoptistes.

Le traitement d’attaque est incontournable : c’est l’occlusion du bon œil avec le port des lunettes si nécessaire.

Le traitement se poursuit selon les cas et l’âge de l’enfant par des occlusions ou des pénalisations optiques.

Le rôle des parents est primordial dans le suivi de ce traitement.

2. L’amblyopie réfractive :

Est secondaire à un trouble de réfraction, soit sur un seul œil, l’autre œil étant normal, soit sur les deux yeux avec un trouble nettement plus important sur un œil que sur l’autre. Dans ce cas, seule la correction optique portée le plus tôt possible (vers 1 an ou même plus tôt) peut empêcher l’amblyopie de s’installer, d’où l’intérêt d’un examen de la réfraction systématique chez tout enfant, même non strabique. En effet, l’image vue par l’œil atteint est floue et ne stimule pas correctement les cellules corticales correspondant à cet œil. Si la correction optique n’est pas portée très tôt, la maturation de ces cellules corticales ne se fait pas normalement et l’amblyopie s’installe.

3. L’amblyopie par privation : c’est-à-dire par obstacle au passage de la lumière :

• soit par ptôsis congénital (chute de la paupière supérieure) qui masque la pupille.

• soit par occlusion d’un œil.

* pansement occlusif thérapeutique pour une lésion cornéenne, traumatique le plus souvent : l’amblyopie peut s’installer en quelques jours chez un enfant de moins de 2 ans !

* occlusion du bon œil pour un traitement d’amblyopie : c’est l’amblyopie à bascule dont il faut toujours se méfier, mais toujours réversible. Importance d’une surveillance stricte au cours d’une occlusion prolongée.

L’amblyopie fonctionnelle unilatérale est accessible à une rééducation.

L’amblyopie fonctionnelle peut être bilatérale, généralement d’origine réfractive causée par un trouble important de la réfraction aux deux yeux (myopie, hypermétropie ou astigmatisme fort). C’est une amblyopie relative qui se rencontre chez des enfants atteints de fortes amétropies corrigées tardivement (après 3 ans).

Équipés de leur correction optique avant 5 ou 6 ans, ces enfants peuvent développer une acuité proche de la normale de 8 à 10/10.

C’est dire l’importance d’un examen systématique de la réfraction chez tout enfant avant l’âge de 6 ans.

Le nystagmus, trouble du développement de la fixation au cours des premières semaines de la vie qui se traduit par un tremblement involontaire des yeux, est une cause fréquente d’amblyopie fonctionnelle bilatérale.

Les causes du nystagmus peuvent être héréditaires, neurologiques ou oculaires. Le nystagmus est toujours associé à une acuité inférieure à la normale. Dans certains cas, il peut exister une position de la tête et des yeux en torticolis entraînant un “blocage” du nystagmus et donc une meilleure acuité visuelle. (cf. le nystagmus)

L’amblyopie organique est en rapport avec une lésion du globe oculaire (atteinte de la cornée, du cristallin (cataracte), de la rétine (maladies héréditaires, glaucome congénital) ou des voies optiques (nerf optique, etc.). Elle n’est pas accessible à une rééducation mais est parfois améliorable par une chirurgie précoce (glaucome, cataracte…). Cependant, après chirurgie, une rééducation peut être nécessaire pour améliorer l’acuité visuelle.

• L’amblyopie organique unilatérale ne gêne pas l’enfant qui voit normalement avec son bon œil. Elle est donc de dépistage difficile mais impérieux (rétinoblastome par exemple).

• L’amblyopie organique bilatérale (1‰ des enfants) entraîne chez l’enfant une malvoyance plus ou moins importante qui demande une guidance parentale et souvent une éducation spécialisée.

Le nystagmus est un tremblement des yeux, inaptes à maintenir une fixation stable d’un objet et caractérisé par une succession de mouvements oculaires involontaires et rythmés. Il peut être horizontal, vertical ou plus rarement rotatoire.

Le nystagmus n’est pas une maladie mais le symptôme d’un trouble du système oculomoteur. Il s’agit d’un trouble du développement de la fixation dans les premières semaines de la vie. Le nystagmus est déclenché et aggravé par la fixation.

Le nystagmus est un signe d’appel qui doit motiver à lui seul une consultation ophtalmologique et un bilan pluridisciplinaire de l’enfant.

Chez le nourrisson et l’enfant de moins de 2 ans, on trouve :

• Des nystagmus d’origine oculaire, nystagmus précoce sensoriel (30 à 35 % des cas)

Du fait de la présence de lésions sévères de l’appareil visuel, il s’accompagne presque toujours d’une mauvaise vision. Parmi les principales causes citons l’albinisme dont le diagnostic n’est pas toujours évident lorsqu’il s’agit d’un albinisme partiel (uniquement oculaire), les cataractes congénitales, des lésions rétiniennes, cornéennes ou du nerf optique.

• Des nystagmus dits “idiopathiques” (20 à 25 % des cas)

L’absence de lésions patentes et la négativité du bilan neurologique font que la cause du nystagmus reste inexpliquée. Il s’agit en fait d’un diagnostic d’élimination.
Ces nystagmus isolés, apparus dans les premiers mois de la vie, peuvent être héréditaires dans certains cas.

• Des nystagmus d’origine neurologique

Dû à une pathologie anténatale, périnatale ou postnatale grave du système nerveux central avec de lourdes séquelles visuelles et/ou neurologiques, c’est le nystagmus congénital neurosensoriel nécessitant une prise en charge neurologique et pédiatrique (IRM–Scanner).

Par ailleurs, un nystagmus qui apparaît chez un nourrisson ou un enfant jusque-là indemne en apparence, doit faire rechercher une lésion neurologique (tumeur…).

C’est un examen long et difficile. Le problème est différent selon l’âge de l’enfant lors de la première consultation. Le contexte périnatal, les antécédents familiaux, la date d’apparition du nystagmus, la recherche d’une anomalie ou d’une malformation oculaire nécessiteront un bilan clinique et neuroradiologique ainsi que, éventuellement, un ERG (électrorétinogramme) et un PEV (potentiel évoqué visuel).

1. L’acuité visuelle dépend de l’importance du nystagmus mais sa seule présence entraîne inévitablement une mauvaise acuité visuelle de loin, la vision étant meilleure de près et souvent aussi les deux yeux ouverts. Cependant, la vision du meilleur œil ne dépasse pas, le plus souvent, 4 à 6/10. La vision du relief (vision stéréoscopique) est toujours médiocre.

2. Un strabisme peut être associé (divergent : 30%, convergent : 70%). Il existe, dans la majorité de ces cas, une amblyopie parfois profonde de l’œil dominé, nécessitant un traitement médical urgent et souvent difficile. Le rôle de l’orthoptiste est important dans l’étude des anomalies oculomotrices et de la vision binoculaire.

3. L’examen va permettre d’observer un éventuel torticolis, dit “position de compensation” dans laquelle l’acuité visuelle est meilleure que dans le regard de face par diminution de l’amplitude du mouvement nystagmique (gain parfois de 2 à 3/10 ce qui n’est pas négligeable dans les basses acuités). Le torticolis est souvent horizontal, tête tournée à droite pour regard des yeux vers la gauche ou tête tournée à gauche pour regard des yeux vers la droite. Mais il existe aussi des positions de blocage tête renversée en arrière et/ou en inclinaison ou tête penchée en avant et regard en haut, positions très inconfortables pouvant entraîner des troubles de la statique vertébrale. Dans certains cas, la position de meilleur confort visuel peut être différente pour la vision de loin et la vision de près.

Cette position de la tête en torticolis utilisée par l’enfant devant la télé et au tableau peut alerter la famille et doit donc être signalée à l’enseignant qui placera l’enfant au 1er rang à gauche ou à droite de manière à ce que le tableau soit dans son champ de meilleure vision.

4. Les troubles de la réfraction, myopie, astigmatisme, hypermétropie, sont fréquents et il faut les rechercher systématiquement, en particulier l’astigmatisme (environ 70%) et il faut toujours les corriger le plus soigneusement possible. Il existe cependant quelques enfants nystagmiques qui n’ont pas besoin de lunettes malgré leur mauvaise vision et cela est souvent difficile à faire comprendre à leurs éducateurs.

5. La vision des couleurs sera systématiquement explorée dans le nystagmus congénital car cet examen peut révéler une achromatopsie totale, souvent méconnue.

Si le nystagmus entraîne une malvoyance de loin (de 1 à 5/10), la vision de près est le plus souvent meilleure (sauf pathologie oculaire associée type cataracte ou lésion rétinienne) et une scolarité normale peut être envisagée.

L’effort physique (course, jeux de ballon, gymnastique, montée d’un escalier…) augmente la rapidité et l’amplitude du nystagmus de telle sorte qu’après la récréation ou le cours d’éducation physique les enfants nystagmiques accusent une baisse d’acuité visuelle qui peut durer jusqu’à ½ heure. C’est là une situation qu’il faut aussi signaler à l’enseignant.

Une photophobie est toujours présente en cas d’albinisme ou d’achromatopsie et plus ou moins fréquente dans les autres cas.

En raison de la mauvaise acuité visuelle de loin, le permis de conduire sera très rarement possible (il faut 6/10 du meilleur œil en monoculaire). C’est un problème important pour les adolescents et il vaut mieux que les parents en soient informés.

Il faut savoir également qu’un minimum de 4 ou 6/10 du meilleur œil peut être exigé pour être admis dans certaines grandes écoles ou pour être titularisé dans certaines administrations.

L’orientation professionnelle devra tenir compte du handicap visuel, sachant que celui-ci est stable et ne s’aggrave pas avec l’âge, en dehors d’une pathologie associée.

Il n’y a pas à proprement parler de traitement médical du nystagmus. Des essais médicamenteux ont été tentés mais ils n’ont pas prouvé leur efficacité.

Devant une amblyopie profonde de l’œil dominé, en raison de l’augmentation de l’amplitude du nystagmus à l’occlusion d’un œil, il est préférable de limiter les périodes d’occlusion du meilleur œil et de préférer les pénalisations optiques.

En cas de strabisme associé, une intervention chirurgicale sera peut-être nécessaire pour réduire la déviation strabique.

En cas de torticolis avec une position nette de blocage du nystagmus, la prescription de verres prismatiques ou une chirurgie particulière de translation des muscles oculaires peuvent être envisagées pour recentrer la position privilégiée des yeux en position de face.

L’enfant nystagmique a une mauvaise accommodation ce qui provoque en classe une difficulté et une certaine lenteur pour passer de la vision de loin à la vision de près. Les verres double foyers l’aident souvent considérablement pour la lecture et l’écriture.

La correction par lentilles de contact peut également apporter un meilleur confort visuel et parfois un gain d’acuité.

Des verres ou des lentilles teintés sont conseillés chez l’enfant albinos ou atteint d’achromatopsie pour atténuer la photophobie.

Le traitement précoce d’une cause éventuelle oculaire ou neurologique, la prescription de lunettes avec ou sans prismes, avec ou sans double foyers pour traiter les anomalies de réfraction, la lutte contre l’amblyopie de l’œil dominé, la chirurgie du strabisme et du torticolis permettront d’obtenir un plus grand confort visuel et une amélioration de la statique vertébrale.

La prise en charge des enfants nystagmiques doit de toute façon être pluridisciplinaire : c’est le travail de toute une équipe, mobilisée pour amener l’enfant à une scolarité normale et à un projet professionnel conforme à ses désirs.

→ Petite et moyenne section de maternelle :

Pour les enfants de 3-4 ans, le dépistage visuel fait partie des bilans de santé en école maternelle. Ces dépistages sensoriels sont une mission obligatoire des Conseils départementaux (loi du 5 mars 2007). Chaque département est acteur de son dépistage : le dépistage visuel peut être fait par les puéricultrices de la PMI, par des orthoptistes salariés, des prestataires externes (associations par exemple) etc.

→ À partir de la grande section de maternelle :

Après 5 ans, c’est la médecine scolaire qui prend le relais. Des dépistages visuels peuvent être envisagés avec les Centres Municipaux de Santé, qui ont parfois des budgets alloués à des actions de prévention en santé.

Selon votre cas de figure, le Cadet peut vous accompagner dans vos démarches :

→ Si vous êtes un collectif d’orthoptistes, intéressés et disponibles pour effectuer des dépistages visuels dans votre Département, le Cadet peut vous accompagner pour présenter un projet de partenariat à votre Conseil Départemental. L’objectif est d’être plusieurs orthoptistes répartis sur le Département afin de pouvoir mailler l’ensemble du territoire.

→ Si vous êtes un orthoptiste seul, nous vous invitons à vous rapprocher de votre mairie. Si le Centre Municipal de Santé possède un budget à allouer à des actions de prévention Santé, nous vous accompagnons dans le montage du projet.

Il s’agira alors de dépistages visuels auprès des GS/CP ou auprès des tout-petits en crèches municipales.

→ Si vous travaillez auprès de la PMI  ou bien que vous êtes orthoptiste seul mais que la mairie ne peut allouer un budget à votre projet, le Cadet propose également des formations aux puéricultrices de la PMI.

Le Cadet vous accompagne dans toutes vos démarches : la présentation, l’élaboration du projet, ainsi que sa budgétisation et sa coordination.

Pour de plus amples informations, n’hésitez pas à envoyer votre demande à : contact.depistage@cadet-association.fr